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 正会員・准会員入会申し込みフォーム
 
 
 正会員・准会員はご所属の医療機関ごとにお申し込みいただいております。
 こちらのフォームでは、正会員11名まで・准会員10名までのお申し込みが可能です。
 入力可能人数以上のお申し込みをご希望の場合は、FAXでのお申し込みをご利用下さい。

【必須】は入力必須項目です

医療機関情報

 医療機関名
【必須】
 例:○×○△クリニック
有床・無床
【必須】
有床    無床
郵便番号
【必須】
 例:123-1234(半角入力)
住所
【必須】

電話番号
【必須】
 例:03-1234-1234(半角入力)
FAX番号  例:03-1234-1231(半角入力)
 在宅医療患者規模  10名未満  50名未満  100名未満 
100名以上300名未満  300名以上
職員数 常勤 10名未満 10名以上50名未満 50名以上
非常勤 10名未満 10名以上50名未満 50名以上
連絡用mail
【必須】

※確認のため再度ご入力下さい
事務担当者名
【必須】
医療法人名
(法人の場合ご記入
ください)
 例:医療法人社団 △×○会 
法人本部住所
 ご紹介者氏名  入会お申し込みにあたり、ご紹介者がいる場合は、
ご紹介者のご氏名をご入力下さい

代表者(管理者)

正会員にお申し込みの医師のうち1名を代表者(管理者)としてこちらにご入力ください。
氏名
【必須】
 例:在宅 太郎
フリガナ
【必須】
 例:ザイタク タロウ
請求先
【必須】
勤務先   個人
 郵便番号 
【必須】
 例:123-1234(半角入力)
住所
【必須】

 

正会員となる医師名

『代表者(管理者)』で入力された方以外の、会員にお申し込みの医師名とご請求先をご入力下さい(10名まで)
※請求先が医師個人の場合、または、ご本人へのメールマガジン等配信をご希望の場合はメールアドレスも
 ご入力ください
医師名
フリガナ
請求先勤務先   個人
MAIL ※ご請求先が個人である場合、または先生がメルマガ等の配信を
ご希望の場合はアドレスをご入力ください
医師名
フリガナ
請求先勤務先   個人
MAIL ※ご請求先が個人である場合、または先生がメルマガ等の配信を
ご希望の場合はアドレスをご入力ください
医師名
フリガナ
請求先勤務先   個人
MAIL ※ご請求先が個人である場合、または先生がメルマガ等の配信を
ご希望の場合はアドレスをご入力ください
医師名
フリガナ
請求先勤務先   個人
MAIL ※ご請求先が個人である場合、または先生がメルマガ等の配信を
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医師名
フリガナ
請求先勤務先   個人
MAIL ※ご請求先が個人である場合、または先生がメルマガ等の配信を
ご希望の場合はアドレスをご入力ください
医師名
フリガナ
請求先勤務先   個人
MAIL ※ご請求先が個人である場合、または先生がメルマガ等の配信を
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医師名
フリガナ
請求先勤務先   個人
MAIL ※ご請求先が個人である場合、または先生がメルマガ等の配信を
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医師名
フリガナ
請求先勤務先   個人
MAIL ※ご請求先が個人である場合、または先生がメルマガ等の配信を
ご希望の場合はアドレスをご入力ください
医師名
フリガナ
請求先勤務先   個人
MAIL ※ご請求先が個人である場合、または先生がメルマガ等の配信を
ご希望の場合はアドレスをご入力ください
10医師名
フリガナ
請求先勤務先   個人
MAIL ※ご請求先が個人である場合、または先生がメルマガ等の配信を
ご希望の場合はアドレスをご入力ください

准会員となる職員名

医師以外の職種の方で、会員にお申し込みのご職員の情報をご入力下さい(10名まで)
※ご本人へのメールマガジン等配信をご希望の場合はメールアドレスもご入力ください
氏名
フリガナ
職種看護師  保健師  相談員 その他
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氏名
フリガナ
職種看護師  保健師  相談員  その他
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氏名
フリガナ
職種看護師  保健師  相談員 その他
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氏名
フリガナ
職種看護師  保健師 相談員 その他
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氏名
フリガナ
職種看護師  保健師  相談員  その他
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氏名
フリガナ
職種看護師  保健師  相談員 その他
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氏名
フリガナ
職種看護師  保健師  相談員  その他
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氏名
フリガナ
職種看護師  保健師  相談員 その他
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氏名
フリガナ
職種看護師  保健師 相談員 その他
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10氏名
フリガナ
職種看護師  保健師  相談員  その他
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<ご利用上の注意事項>

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